/MÉu sè 3/
Tæ chøc ph¸i cö...... 	céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
		§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
		-------------------------

danh s¸ch
 Tu nghiÖp sinh tù ý bá hîp ®ång tu nghiÖp

KÝnh göi: Côc Qu¶n lý lao ®éng víi n­íc ngoµi 

Sè TT	

Hä vµ tªn	Ngµy th¸ng n¨m sinh	Sè hé chiÕu	Ngµy cÊp hé chiÕu	Ngµy sang NhËt B¶n	§Þa chØ th­êng tró tr­íc khi ®i	§Þa chØ n¬i tu nghiÖp	Ngµy bá ra ngoµi hîp ®ång	
Ghi chó	
		Nam	N÷								

											
	......................, Ngµy...... th¸ng...... n¨m......
	Thñ tr­ëng tæ chøc ph¸i cö 
	(Ký tªn vµ ®ãng dÊu)