Phô lôc 
 (Ban hµnh kÌm Th«ng t­ sè :......../1999/ TTLT - BL§TBXH - BYT ngµy...... th¸ng..... n¨m 1999 cña Bé Lao ®éng - Th­¬ng binh vµ X· héi vµ Bé Y tÕ)	

 Bé, ngµnh 
 ®Þa ph­¬ng
	 Céng hoµ x· héi chñ ngi· viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹ng phóc
-------------------
.............., ngµy      th¸ng     n¨m 199	
Tæng hîp  c¸c  chøc  danh  nghÒ,  c«ng  viÖc ®Ò nghÞ
 ®­îc h­ëng chÕ ®é båi d­ìng b»ng hiÖn vËt

TT	Chøc danh nghÒ, c«ng viÖc	 Sè l­îng c¸c yÕu tè ®éc h¹i v­ît tiªu chuÈn cho phÐp	C¬ quan thùc hiÖn  ®o vµ ngµy, th¸ng, n¨m ®o	Møc båi d­ìng ®Ò nghÞ ®­îc h­ëng	 Ghi chó	
1	2	3
4	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
...						

						

		L·nh ®¹o Bé, ngµnh, UBND 
c¸c TØnh , Thµnh phè trùc thuéc T¦
( Ký tªn vµ ®ãng dÊu)