MÉu sè  1: Ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ sè 11 /2002/TT-BL§TBXH ngµy 12  th¸ng  6 n¨m 2002 
                      cña Bé Lao ®éng-Th­¬ng binh vµ X· héi  ®· ®­îc söa ®æi, bæ sung
Tªn c¬ quan nhµ n­íc cã thÈm quyÒn	         Danh s¸ch ng­êi lao ®éng cã tªn trong doanh nghiÖp 
Tªn doanh nghiÖp		                               t¹i thêi ®iÓm s¾p xÕp l¹i ngµy..... th¸ng ..... n¨m 200......
Sè TT	      Hä vµ tªn	Chøc danh  c«ng viÖc ®ang lµm 	Tr×nh ®é chuyªn m«n nghiÖp vô         	HiÖn ®ang thùc hiÖn lo¹i hîp ®ång lao ®éng	Thêi ®iÓm tuyÓn dông vµo KVNN (ngµy, th¸ng, n¨m)	Thêi ®iÓm  nghØ viÖc  (ngµy,th¸ng, n¨m)	HÖ sè l­¬ng ®ang h­ëng	      N¬i ë hiÖn nay	
									
   1	           2	       3	         4
       	           5	        6	        7	        8               	9	
   I

	§­îc tuyÓn dông tr­íc ngµy 21/4/1998 hoÆc 26/4/2002	

	

    1	Vò ThÞ A	C.N tiÖn, bËc thî 6/7	T.C kü thuËt, ngµnh tiÖn         	           A	      20/3/1973	      2/5/1995	   2,84		
   II	§­îc tuyÓn dông tõ ngµy 21/4/1998 hoÆc 26/4/2002							

  2	 §inh thÞ A	kÕ to¸n viªn, bËc 2/8	§H kinh tÕ, ngµnh kÕ to¸n	            B	      1/ 2/1975	      3/8/1998	    2,02	 	
Ng­êi lËp biÓu                   							              Ngµy......th¸ng......n¨m 200....
    (ký tªn)											Thñ tr­ëng ®¬n vÞ															                      	  (ký tªn,®ãng dÊu)	
H­íng dÉn: ghi mÉu sè 1:
Thêi ®iÓm  s¾p xÕp ë c¸c mÉu ®­îc ghi ngµy     th¸ng   n¨m doanh nghiÖp tiÕn hµnh x©y dùng ph­¬ng ¸n  s¾p xÕp  lao ®éng do c¬ cÊu l¹i.
Cét  2: §èi víi DN s¾p xÕp l¹i th× ghi ngµy 21/4/1998; ®èi víi DN gi¶i thÓ, ph¸ s¶n ghi 26/4/2002.							
Cét 4: NÕu lµ viªn chøc th×  ghi tr×nh ®é ®µo t¹o vµ ngµnh chuyªn m«n, nÕu lµ c«ng nh©n th× ghi nghÒ  vµ bËc thî.
Cét 5: NÕu thuéc lo¹i hîp ®ång lao ®éng (viÕt t¾t lµ H§L§) kh«ng x¸c ®Þnh  thêi h¹n ®­îc ghi ký hiÖu (A); x¸c ®Þnh thêi h¹n tõ 1 ®Õn 3 n¨m ®­îc ghi ký hiÖu (B); d­íi 1 n¨m hoÆc b»ng  miÖng ®­îc ghi ký hiÖu (C); tuyÓn dông theo chÕ ®é biªn chÕ Nhµ n­íc, nh­ng ch­a chuyÓn sang ký hîp ®ång lao ®éng duùoc ghi ký hiÖu (D),
Cét 6: Ghi bgµy, th¸ng ,n¨m b¾t ®Çu tham gia vµo khu vùc nhµ n­íc.
Cét 7; Ghi ngµy    th¸ng   n¨m    nghØ viÖc cho c¸c ®èi t­îng ®ang nghØ viÖc nh­ng ch­a chÊm døt quan hÖ lao ®éng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt.
Cét 8 : Ghi tæng hÖ sè l­¬ng bao gåm c¶ phô cÊp  chøc vô vµ phô cÊp khu vùc (nÕu cã).
Cét 9: Ghi cô thÓ  ®Þa chØ tõ sè nhµ trë lªn, ®iÖn tho¹i (nÕu cã) .