MÉu sè 3: Ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ sè 11/2002/TT-BL§TBXH ngµy12 th¸ng 6 n¨m 2002 
                  cña Bé Lao ®éng-Th­¬ng binh vµ X· héi ®· ®­îc söa ®æi, bæ sung  

Tªn c¬ quan nhµ n­íc cã thÈm  quyÒn            Danh s¸ch ng­êi lao ®éng kh«ng cã nhu cÇu sö dông 
Tªn doanh nghiÖp ....                                          t¹i thêi ®iÓm s¾p xÕp l¹i ngµy .....th¸ng ....n¨m 200....... 

Sè TT	Hä vµ tªn	Sè thø tù ë biÓu 1	ngµy, th¸ng, n¨m sinh	Tæng thêi gian thùc tÕ lµm viÖc trong KVNN tr­íc ngµy 1/1/2003
    (n¨m)	Tæng thêi gian thùc tÕ lµm viÖc trong KVNN tõ ngµy 1/1/2003
     (n¨m)	Thêi gian ®· ®ãng b¶o hiÓm x· héi
   (n¨m)

	Ghi chó	
			Nam	N÷					
1	    2	3	4	5	6	7	8	9	
   I	§èi t­îng thùc hiÖn theo N§ sè 41/2002/N§-CP								
  1									
  2									
   II	§èi t­îng thùc hiÖn theo Bé luËt Lao ®éng 								
   1									
   2									
                                                                                                                                             Ngµy ....th¸ng ....n¨m 200.....
Ng­êi lËp biÓu                                                                                                                       Thñ tr­ëng ®¬n vÞ     
  (Ký tªn)	                                                                                                                             (Ký tªn, ®ãng dÊu)

 H­íng dÉn ghi mÉu sè 3
Cét 6 vµ 7 : §èi víi CTCP ho¹t ®éng trong 12 th¸ng chØ tÝnh ®Õn thêi ®iÓm ®­îc cÊp giÊy chøng nhËn ®¨ng ký kinh doanh theo LuËt Doanh nghiÖp.